Chụp khớp vai nghiêng theo phương pháp Lamy và Neer

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP LAMY VÀ NEER

CHỤP  XƯƠNG BẢ VAI NGHIÊNG

I. Đặt vấn đề

- Trong chấn thương xương khớp, thường chụp tư thế thẳng trước sau và tư thế nghiêng hoặc chếch, chẵn hạn như khớp gối, khớp khuỷu, cổ tay, … Tuy nhiên, chấn thương khớp vai thường được chụp theo hướng thẳng, tư thế nghiêng (tia xuyên ngực) là tư thế  chụp khi bị chấn thương vai và để xác định trục của thân xương cánh tay, đầu xương cánh tay và ổ chảo. Ở tư thế này, việc nghiên cứu hình thái một cách chi tiết thường không thực hiện được, do các xương chồng lấp với nhau. Vì vậy, những tổn thương xương bả vai dễ bị bỏ sót nên kỹ thuật này ít dùng.

- Kỹ thuật chụp xương bả vai nghiêng theo phương pháp Lamy và phương pháp Neer  được trình bày dưới đây là tư thế chụp mới. Áp dụng kỹ thuật này trong các trường hợp chấn thương khớp vai hoặc trật khớp, thấy được gãy xương bả vai, gãy đầu trên xương cánh tay, trật khớp cùng đòn. Xương bả vai có hình chữ Y. Mỏm cùng vai được thấy rất rõ và không bị chồng lấp.

- Kỹ thuật chụp xương bả vai tư thế nghiêng theo phương pháp Lamy  có nhiều biến thể tuỳ theo vị trí của xương cánh tay.

- Tuy nhiên, các kỹ thuật chụp này còn mới mẽ, chưa có giáo trình bằng tiếng Việt, chưa được ứng dụng rộng rãi và tại Bệnh viện ĐK Tỉnh Quảng Nam cũng chưa được thực hiện một cách thường quy.

II. Mục tiêu nghiên cứu:  

- Bổ sung tư thế chụp vai nghiêng trong Kỹ thuật chụp xquang thông thường.

- Đánh giá chi tiết xương bả vai, khớp vai trong chấn thương trên chiều thế vai nghiêng.

- Áp dụng rộng rải tất cả cơ sở y tế có phòng chụp xquang.

III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

1. Tiêu chuẩn chọn lựa:

- Người bệnh chấn thương vai.

- Người bệnh trật khớp vai

2. Vật dụng nghiên cứu:

- Máy chụp xquang với giá chụp đứng có lưới chống mờ. Bóng đèn xquang có  tiêu điểm và chia thang độ.

- Cassette chụp phim

- Phim xquang, hoá chất rửa phim hoặc máy in phim. Nếu sử dụng hệ thống DR, CR thì càng tốt.

3. Phương pháp nghiên cứu:

- Sơ lược giải phẫu bình thường xương bả vai.

- Thực hiện kỹ thuật chụp vai nghiêng theo phương pháp Lamy, Neer:

+ Tư thế bệnh nhân,

+ Tia trung tâm,

+ Yếu tố kỹ thuật,

+ Cấu trúc cơ thể nhìn thấy

+ Tiêu chuẩn đánh giá

+ Tầm quan trọng

+ Hình ảnh xquang

- Phân tích, đánh giá hình ảnh trên phim vùng vai nghiêng

IV. Phương pháp tiến hành

1. Giải phẫu khớp vai

Khớp vai là khớp quan trọng trong hoạt động. Khả năng chuyển động khớp vai lớn hơn các khớp khác. Tuy nhiên, khớp không vững chắc so với các khớp khác do bề mặt của ổ chảo nhỏ và nông so với chỏm xương cánh tay.

Khớp vai là một khớp lồi cầu- ổ chảo, chỏm xương cánh tay gắn vào ổ chảo xương bả vai.

Khớp vai có một tầm vận động rất rộng, nhờ được cấu tạo từ 3 xương: xương cánh tay, xương vai, xương đòn khớp với nhau qua các khớp: ổ chảo - xương cánh tay, khớp cùng đòn, khớp mỏm cùng - cánh tay. Ngoài ra còn có thêm khớp vai - sườn và khớp ức - đòn giúp cho sự vận động của khớp vai được rộng hơn.

Cánh tay gắn kết với ổ chảo cánh tay nhờ vào chóp xoay và bao khớp, chóp xoay bao gồm 4 cơ (cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai và cơ tròn bé), nó kết hợp nhau tạo thành 1 vùng bao quanh chỏm xương cánh tay, chóp xoay bám từ xương bả vai tới chỏm xương cánh tay giúp nâng và xoay cánh tay.

Các khớp được bao bọc bằng dây chằng, bao khớp và vận động được là nhờ sự co giãn của gân cơ bám vào.

Có 1 bao gọi là túi hoạt mạc lót giữa chóp xoay và mỏm cùng vai. Túi hoạt mạc này giúp cho chóp xoay không bị va chạm vào mỏm cùng vai khi vận động cánh tay. Nếu có một thúc đẩy xương nhô vào khoảng trống của mỏm cùng vai (mũi tên), các cấu trúc dưới mỏm cùng vai có thể trở nên tổn thương (viêm, đau).

       

2. Kỹ thuật Xquang

A. PHƯƠNG PHÁP LAMY ( tư thế Y view)

Bệnh nhân có thể được chụp trong tư thế đứng hoặc nằm ngữa; tư thế đứng tốt hơn vì vai được mở rộng. Khi bệnh nhân bị chấn thương nặng, có thể điều chỉnh vị thế  bệnh nhân nằm tư thế chếch trước - sau.

1/ Bệnh nhân đứng

a. Tư thế bệnh nhân

- Bệnh nhân đứng trước giá chụp. Đặt mặt trước vai bên đau ngay trung tâm film, xoay bệnh nhân sao cho mặt phẳng đứng ngang tạo với film một góc 60^o .     

Cánh tay bên đau duỗi sát bên thân mình.

- Nên dùng lưới chống mờ (Grid).

b. Tia trung tâm

- Tia trung tâm nằm ngang.

- Nhắm tia trung tâm thẳng góc vào khớp vai ngang mức khớp ổ chảo – cánh tay.

c. Yếu tố kỹ thuật đề nghị

Tư thế	KVP	MAS	Khoảng cách tiêu điểm phim	Lưới lọc
Nghiêng	70	22	1m	Có

d. Cấu trúc cơ thể nhìn thấy

- Hình khớp vai  nhìn ở tư thế chếch cho thấy xương bả vai hình chữ Y

- Trong khớp vai bình thường, đầu xương cánh tay chồng trực tiếp lên ngã ba của chữ Y.

- Trong trật khớp ra trước (dưới quạ), đầu xương cánh tay ở dưới mỏm quạ; trong trật khớp ra sau (dưới mỏm cùng vai) thì đầu xương cánh tay nằm dưới mỏm cùng vai.

e. Tiêu chuẩn đánh giá

- Xương bả vai không chồng lên xương sườn.

- Mỏm cùng vai được thấy ở hướng nghiêng và không bị chồng lấp.

- Mỏm quạ có thể bị chồng lấp hoặc được thấy nằm trên xương đòn

g. Tầm quan trọng

- Trong các trường hợp chấn thương khớp vai hoặc trật khớp, có thể thấy được gãy xương bả vai, gãy đầu trên xương cánh tay, trật khớp cùng đòn.

- Mỏm cùng vai được thấy rất rõ và không bị chồng lấp.   

h. Hình ảnh xquang

2/ Bệnh nhân nằm:

a. Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngữa, lưng vai đau đặt trên film.

Đảm bảo bệnh nhân nằm với bình diện người song song với mặt phẳng cassette.

Đặt bàn tay bên đau lên bụng nếu có thể

Đặt cassette 10x12 ngang dưới lưng bệnh nhân. Trung tâm cassette phải nằm trên mặt phẳng dọc giữa.

Đặt bờ trên cassette cách mỏm cùng vai khoảng 2,5cm.

b. Tia trung tâm

Bẻ tia trung tâm một góc 45^o nhắm vào cổ phẫu thuật xương cánh tay bên đau.  Đặt bàn tay bên đau lên bụng nếu có thể được.

Trường hợp dùng lưới chống mờ, đảm bảo rằng hướng nằm ngang của cacssette không bị lưới cản tia.

Hình Xquang trật khớp vai ra sau dưới đây, rất khó chẩn đoán trên film chụp trước sau, nhưng khá dễ dàng xác định trên tư thế Y view

c. Yếu tố kỹ thuật

Tư thế	KVP	MAS	Khoảng cách tiêu điểm phim	Lưới lọc
Nghiêng	70	22	1m	Có

3. Các biến thể:

Tuỳ theo vị trí đặt xương cánh tay mà ta có các biến thể. Với tư thế Lamy, thân xương cánh tay sẽ chồng lên thân xương bả vai. Những biến thể này sẽ tách được thân xương cánh tay ra khỏi xương bả vai.

3.1. Bàn tay trên hông:

Điểm bất lợi của phương pháp này là lồng ngực bệnh nhân rất nghiêng, đòi hỏi yếu tố chụp cần đòi hỏi tia X cao.

3.2. Kỹ thuật Napoleon:

Ở tư thế này, bàn tay vai bên cần chụp ôm lấy vai đối diện. Ngực bệnh nhân ít nghiêng hơn so với hai kỹ thuật kia.

B. PHƯƠNG PHÁP NEER   (Outlet view)

 1. Giới thiệu:

“Outlet” là vùng nhìn thấy nằm dưới cung quạ-cùng vai, bao gồm đầu xương cánh tay, mỏm quạ, cùng đòn, xương đòn nghiêng và bờ trên xương bả vai.

Mục đích của phương pháp Neer là làm rõ khoảng trống dưới mỏm cùng vai  để chẩn đoán vùng vai bị tác động. Tư thế này thường thực hiện đối với bệnh nhân trật khớp vai được biết do chấn thương.

Hình ảnh tiếp tuyến thu được bằng cách chiếu chùm tia X-quang dưới  mỏm cùng vai và khớp cùng – đòn, để xác định bờ trên của vùng quạ cùng vai.

2. Kỹ thuật Xquang :

a. Tư thế bệnh nhân :

Bệnh nhân ngồi hoặc đứng, mặt hướng về lưới chống mờ dựng đứng.

Đặt bàn tay bên đau lên bụng. Vai bên đau tiếp xúc với phim, xoay vai  không đau về phía xa phim.

Xoay bệnh nhân một góc khoảng từ 45^o đến 60^o, sao cho xương bả vai bên đau thẳng góc với phim.

Chụp ở vị trí sau – trước.

b. Tia trung tâm :  

Bẻ một góc 10^o đến 15^o về phía chân, vào sát bờ sau xương bả vai, xuyên qua điểm trên đầu xương cánh tay

c. Yếu tố kỹ thuật :

Tư thế	KVP	MAS	Khoảng cách tiêu điểm phim	Lưới lọc
Nghiêng	75	25	1m	Có

d. Phần cấu trúc nhìn thấy :

Bề mặt sau mỏm cùng vai và khớp cùng đòn được thấy rõ cũng như bờ trên của khoảng trống vùng quạ cùng vai.

                                          

e. Tiêu chuẩn đánh giá :

·  Đầu xương cánh tay nằm dưới khớp cùng đòn.

·  Đầu xương cánh tay và khớp cùng đòn hiển thị nhiều chi tiết.

·  Xương cánh tay và thân xương bả vai nhìn chung là song song với nhau.

g. Tầm quan trọng :

- Đánh giá khoảng trống vùng mỏm cùng vai 

- Trong các trường hợp chấn thương khớp vai hoặc trật khớp, có thể thấy được gãy xương bả vai, gãy đầu trên xương cánh tay, trật khớp cùng đòn.

h. Hình ảnh Xquang:

MỘT SỐ HÌNH ẢNH XQUANG :

 

                               

Vỡ thân xương bả vai.          Vỡ mỏm cùng vai                  Vỡ mỏm quạ

V. BÀN LUẬN

   Phương pháp Lamy và Neer dùng chụp vai nghiêng là phương pháp chụp mới được ứng dụng. Người viết dùng dữ liệu từ  tài liệu tiếng Anh: Radiographic positions and procedures của tác giả Mr.souheil Barakat, từ website wikiradiography.com và tham khảo một số website khác.

Các tài liệu như sách giảng dạy, giáo trình chụp Xquang chưa được đề cập. Chưa có tài liệu bằng Tiếng Việt một cách hệ thống.

Cách thức chụp và tư thế bệnh nhân của hai phương pháp như nhau. Tuy nhiên, ở Neer hướng của tia trung tâm chếch về phía chân một góc 10^O – 15^O     . Mục đích của phương pháp Neer là làm rõ khoảng trống dưới mỏm cùng vai  để chẩn đoán vùng vai bị tác động. Tư thế này thường thực hiện đối với bệnh nhân trật khớp vai do chấn thương.

Phương pháp chụp được ứng dụng cho tất cả các cơ sở y tế có máy chụp Xquang. Lựa chọn tốt cho những cơ sở chưa có trang thiết bị hiện đại như Máy cắt lớp vi tính (CT Scanner) hay Cộng hưởng từ (MRI).

  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Radiographic positions and procedures by Mr.souheil Barakat, Radiographic 2011

2. Website : www.wikiradiography.com

3. Imaging of the shoulder – A.M Davies  J. Hodler  - Spinger

4. Kỹ thuật Xquang – BS Nguyễn Văn Hanh – NXB Y học

5. Kỹ thuật Xquang thông thường – Nguyễn Doãn Cường – NXB Y học – Hà Nội 2008